ID、パスワード再送依頼申請フォーム

詳細

ID、パスワードをお忘れの場合は以下のフォームに必要事項をご入力下さい。
確認次第、メールにてご連絡致します。

このフォームより、住所、氏名の変更手続きを同時に行う場合は、本人確認書類が必要です。

下記専用フォーム以外からの申請はお受けできかねますので、何卒ご了承ください。

※は必須となります。


申込みフォーム

ID、パスワード再送依頼申請フォーム
お名前 ※必ずフルネームをご記入下さい。
ご住所
(ご登録されている住所)
郵便番号 郵便番号検索 (ハイフンありでご入力下さい)
都道府県
市区郡
町村丁目番地
マンション名
電話番号 (ハイフンありでご入力下さい)
メールアドレス
メールアドレス(確認)
依頼内容 IDのみ不明 パスワードのみ不明
会員証の発行 会員証は必要ありません。
会員証の再発行をご希望の方で、ご住所が変わっている場合は以下にもご入力下さい。
※住所に変更のない方は下記の入力・確認書類は不要です。
新住所
郵便番号 郵便番号検索 (ハイフンありでご入力下さい)
都道府県
市区郡
町村丁目番地
マンション名

米国への納税義務に関する確認

外国口座税務コンプライアンス法(FATCA)に基づく情報開示について米国への納税義務

米国納税義務に関しての自己申告

私は、米国に納税義務がある米国人等(※)に該当します。

いいえ  はい
(※)「米国に納税義務がある米国人等」には、米国居住者・米国市民権保有者が該当します
外国口座税務コンプライアンス法の詳細

FATCA申告書(米国人に該当するお客様用)

当社では、米国の税法である外国口座税務コンプライアンス法(以下、「FATCA」)に基づく日米政府間合意および本邦当局からの要請に基づき、お客様とのお取引きにあたり、本人確認の実施、記録および保管が義務付けられています。なお、本申告書にご署名いただけない場合、お取引をお断りすることがありますので、ご理解・ご協力のほどよろしくお願いいたします。

Name(ご氏名) First Name (名) 
Last Name (姓) 
※半角英字にてご記載ください
Address
(ご住所)
Address Line 2
(アパート/マンション名)

※半角英数字にてご記載ください
Address Line 1
(町村番地)

※半角英数字にてご記載ください
City(市区郡)
※半角英数字にてご記載ください
State
(都道府県)

※半角英数字にてご記載ください
Country(国)
TIN:Taxpayer ldentification Number(米国納税者番号)
(半角)
※SSN:Social Security Number(社会保障番号)
※ITIN:Individual Taxpayer Identification Number
(個人納税者番号)
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情報開示の同意

下記の内容をご確認いただき、同意いただける場合は、左下に設置された 「同意します」にチェックをつけてください。

新電話番号 (ハイフンありでご入力下さい)
新しいお名前
フリガナ
送付方法 お客様の本人確認書の送付方法をチェックして下さい。
下記添付ファイルで送る  FAXで送る 郵送で送る
■FAXの場合は、下記までお送り下さい。
06-6534-0709
■郵送の場合は、下記までお送り下さい。
〒550-0013
大阪市西区新町1丁目3番19号MGビル7F
ヒロセ通商 ネット事業部
本人確認書類添付 添付ファイルで送るにチェックされた方はデータを添付して下さい。
新しい住所が記載されている本人確認書類を添付して下さい。
(住民票の写し、印鑑証明の場合は郵送でお送り下さい)