登録情報変更フォーム

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以下の選択肢のうち、情報の変更を行いたいものにチェックを入れてから、必要項目をご入力ください。

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基本情報入力

お名前※ 姓 名
※法人名義の口座でご入力される際の注意点
法人名義でご入力の際は、お名前欄に法人格、法人名をそれぞれ分けてご入力頂きますようお願い致します。
※ご担当者様名を記載する必要はありませんのでご注意ください。
【例】
「ヒロセ通商株式会社」が入力する場合
姓の欄に「ヒロセ通商」、名の欄に「株式会社」とご入力ください。
メールアドレス※
変更完了後、このメールアドレス宛てに完了のご連絡を差し上げます。
メールアドレス（確認）※
ユーザーID※
LION FX
【例】1000000 1100000 1200000
（10、11、12から始まる7桁の数字）

※「ユーザーIDがわからない」にチェックを入れた場合は、ご住所、生年月日のご入力が必要となります。
●ユーザーIDがわからない場合のみご記入ください●
ご住所
(ご登録されている住所)
郵便番号※   郵便番号検索 （ハイフンありでご入力下さい）
都道府県※
市区郡※
町村丁目番地※
マンション名
生年月日(西暦)※ 年 月 日 和暦西暦対照表はこちら

住所変更入力

新住所※
郵便番号※   郵便番号検索 （ハイフンありでご入力下さい）
都道府県※
市区郡※
町村丁目番地※
マンション名

米国への納税義務に関する確認

外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）に基づく情報開示について米国への納税義務

米国納税義務に関しての自己申告※

私は、米国に納税義務がある米国人等（※）に該当します。

 
（※）「米国に納税義務がある米国人等」には、米国居住者・米国市民権保有者が該当します
外国口座税務コンプライアンス法の詳細

FATCA申告書（米国人に該当するお客様用）

当社では、米国の税法である外国口座税務コンプライアンス法（以下、「FATCA」）に基づく日米政府間合意および本邦当局からの要請に基づき、お客様とのお取引きにあたり、本人確認の実施、記録および保管が義務付けられています。なお、本申告書にご署名いただけない場合、お取引をお断りすることがありますので、ご理解・ご協力のほどよろしくお願いいたします。

Name（ご氏名）※ First Name （名）
Last Name （姓）
※半角英字にてご記載ください
Address
（ご住所）		 Address Line 2
(ｱﾊﾟｰﾄ/ﾏﾝｼｮﾝ名)
※半角英数字にてご記載ください
Address Line 1
（町村番地）※
※半角英数字にてご記載ください
City（市区郡）※
※半角英数字にてご記載ください
State
（都道府県）※
※半角英数字にてご記載ください
Country（国）※
TIN:Taxpayer ldentification Number（米国納税者番号）
（半角）
※SSN:Social Security Number（社会保障番号）
※ITIN:Individual Taxpayer Identification Number
（個人納税者番号） ※ 		 -  -

情報開示の同意

下記の内容をご確認いただき、同意いただける場合は、左下に設置された 「同意します」にチェックをつけてください。

※

税務上の居住地国の特定 兼 特定取引を行う者の届出

私の税務上の
居住地国は※

居住地国が「日本のみ」の場合、ご氏名およびご住所は特定取引を行う者の届出事項となります。


別途、特定取引を行う者の届出書をご記入の上、メールまたは郵送・FAXにてご送付ください。
法人の場合はお手数ですが、当社までご連絡ください。

※税務上の居住地国とは、税務上の居住者として、所得税・法人税に相当する税を納めるべき国を指します。具体例は

・日本在住の日本国籍で、日本国のみに納税義務がある → 居住地国は「日本国」のみ
・日本在住の米国籍で、日本国にも米国にも納税義務がある → 居住地国は「日本国」と「米国」
・米国在住の日本国籍で、米国のみに納税義務がある → 居住地国は「米国」
・米国在住の日本国籍で、日本国にも米国にも納税義務がある →  居住地国は「日本国」と「米国」

ただし居住者・非居住者の判定は各国ごとの法令によるため、日本の居住者であると同時にA国の居住者でもある等、居住地国が複数にわたる場合があります。

氏名変更

新しいお名前※ 姓 名
フリガナ※ セイ メイ

固定電話番号変更

新しい固定電話番号※ （ハイフンを入れてご入力下さい）
新しい固定電話番号
（確認用） ※		 （ハイフンを入れてご入力下さい）

携帯電話番号変更入力

新しい携帯電話番号※ 他の方が登録されている携帯電話番号には変更できません。
（ハイフンを入れてご入力下さい）
新しい携帯電話番号
（確認用） ※		 （ハイフンを入れてご入力下さい）

メールアドレス変更入力

新しいメールアドレス※ 他の方が登録されているメールアドレスには変更できません。
新しいメールアドレス
（確認用）※

解約申請

※残高がある場合は、出金依頼をし、残高が0円になってからご依頼ください。
ログインできなくて、出金依頼ができない場合は、下記フォーム●全額出金依頼●の欄にチェックを入れてください。
その場合は、本人確認書類が必要となりますのでお忘れのないようお願いいたします。
下記専用フォーム以外からの申請はお受けできかねますので、何卒ご了承ください。
●全額出金依頼●
※ご本人様確認書類が必要です。

本人確認送付

【本人確認について】
本人確認書類が必要となりますので、弊社までFAX・郵送・または、画像を下記フォームより添付してお送りください。
本人確認書類（個人口座）についてはこちらをご覧下さい。
※法人の住所変更は履歴事項全部証明書の原紙が必要ですので、郵送でお送り下さい。
送付方法※ お客様の本人確認書の送付方法をチェックして下さい。

■メールで送る場合は、下記のアドレスまでお送りください。
info@hirose-fx.co.jp

※事前に本人確認書類をデジタルカメラで撮影もしくは、スキャナで取り込むなどして画像をご用意ください。
※件名または本文に、『お名前』、『ユーザーID』、『登録情報変更用』と入力してお送りください。
※住民票の写し、印鑑証明書の場合は原紙を郵送でお送りください。
■FAXの場合は、下記までお送り下さい。
0120-34-0709（フリーダイヤル）
06-6534-0709

※余白に『お名前』、『ユーザーID』、『お電話番号』、『登録情報変更用』を記入してお送りください。
※番号非通知の設定をされているFAXからの発信はお受けできません。コンビニなどから発信される場合、店舗によって設定が異なりますのでご利用の店舗で設定をご確認ください。
※住民票の写し、印鑑証明書の場合は原紙を郵送でお送りください。
■郵送の場合は、下記までお送り下さい。
返信用封筒を下記PDFファイルよりA4普通紙に印刷していただき、のり付けで組み立ててご利用いただけます。
【返信用封筒PDFファイル】
※PDFファイルを開くには、AdobeReaderが必要です。
お使いのパソコンにインストールされていない場合は、
こちらよりダウンロードして下さい。

返信用封筒を印刷できない場合は、下記住所までお送りください。
（封筒・切手共にお客様負担です）

〒550-0013
大阪市西区新町1丁目3番19号　MGビル
ヒロセ通商　株式会社
※『お名前』、『ユーザーID』、『登録情報変更用』を記入してお送りください。
本人確認書類添付 添付ファイルで送るにチェックされた方はデータを添付して下さい。
新しい住所が記載されている本人確認書類を添付して下さい。
※事前に本人確認書類をデジタルカメラで撮影もしくは、スキャナで取り込むなどして画像をご用意ください。
※使用可能なファイル形式は.bmp.gif.jpg.pngのいずれかです。
※画像のサイズは2MB以内にしてください。
※住民票の写し、印鑑証明書の場合は原紙を郵送でお送りください。