LION FXの個人口座をお持ちの方で、さらにLION FXの個人口座開設をご希望の方

店頭外国為替証拠金取引LION FXの個人口座開設を行うにあたり、別口座開設のご注意および同一名義の別口座開設をご希望される理由を確認させていただいております。なお、理由によっては、ご希望に添えない場合もございますので、ご了承ください。

お取引の内容に関する確認書

口座開設が完了致しましたら、ご入力いただいたメールアドレス宛てにユーザーIDとパスワードをお送りします。
お申し込み内容に不備等ございましたら、改めてご連絡させていただきます。

基本情報入力

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ユーザーID
LION FX

※「ユーザーIDがわからない」にチェックを入れた場合は、ご住所、生年月日のご入力が必要となります。
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情報のご案内

当社では、ご登録いただいたメールアドレスあてにサービスやキャンペーン等のご案内をお送りしています。

希望する  希望しない

米国への納税義務に関する確認

外国口座税務コンプライアンス法(FATCA)に基づく情報開示について米国への納税義務

米国納税義務に関しての自己申告

私は、米国に納税義務がある米国人等(※)に該当します。

いいえ  はい
(※)「米国に納税義務がある米国人等」には、米国居住者・米国市民権保有者が該当します
外国口座税務コンプライアンス法の詳細

FATCA申告書(米国人に該当するお客様用)

当社では、米国の税法である外国口座税務コンプライアンス法(以下、「FATCA」)に基づく日米政府間合意および本邦当局からの要請に基づき、お客様とのお取引きにあたり、本人確認の実施、記録および保管が義務付けられています。なお、本申告書にご署名いただけない場合、お取引をお断りすることがありますので、ご理解・ご協力のほどよろしくお願いいたします。

Name(ご氏名) First Name (名) 
Last Name (姓) 
※半角英字にてご記載ください
Address
(ご住所)
Address Line 2
(アパート/マンション名)

※半角英数字にてご記載ください
Address Line 1
(町村番地)

※半角英数字にてご記載ください
City(市区郡)
※半角英数字にてご記載ください
State
(都道府県)

※半角英数字にてご記載ください
Country(国)
TIN:Taxpayer ldentification Number(米国納税者番号)
(半角)
※SSN:Social Security Number(社会保障番号)
※ITIN:Individual Taxpayer Identification Number
(個人納税者番号)
 -  - 

情報開示の同意

下記の内容をご確認いただき、同意いただける場合は、左下に設置された 「同意します」にチェックをつけてください。

上記ユーザーIDの登録情報にて申込みます。

※現在登録されているメールアドレスと相違がある場合上記メールアドレスで登録させていただきます。

※メールアドレスの誤入力や迷惑メール設定等がされているとユーザーID・パスワードをお受け取りいただくことができません。
メールアドレスにお間違いがないかご確認の上、下記のアドレスを受信できるように設定をお願い致します。
メールアドレス:info@hirose-fx.co.jp

ご希望の追加口座  2つ目  3つ目

※2つ目以降の口座のご登録名義は、お名前の後ろに【2】または【3】が付く形となります。 (例)広瀬 太郎2

3つ目の口座開設をご希望の場合は、複数口座の使用目的をお知らせいただく必要がございます。

使用目的によっては、追加口座開設をお受けできない場合もございますので、ご了承ください。

登録内容に変更があるため、下記情報にて申込みます。

詳細

以下の選択肢のうち、登録情報の変更があるものにチェックを入れてから、必要項目をご入力ください。

登録内容変更
住所に変更あり
氏名に変更あり
電話番号に変更あり
金融機関に変更あり
※複数選択可

住所変更入力

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新住所
郵便番号 郵便番号検索 (ハイフンありでご入力下さい)
都道府県
市区郡
町村丁目番地
マンション名

氏名変更

※は必須となります。

新しいお名前 姓  名 
フリガナ セイ  メイ 

電話番号変更入力

固定電話 携帯電話 FAX

※は必須となります。

新しい固定電話番号 (ハイフンを入れてご入力下さい)
新しい固定電話番号
(確認用)
(ハイフンを入れてご入力下さい)
既にお持ちいただいている口座の固定電話番号も変更希望
新しい携帯電話番号 他の方が登録されている携帯電話番号には変更できません。
(ハイフンを入れてご入力下さい)
新しい携帯電話番号
(確認用)
(ハイフンを入れてご入力下さい)
既にお持ちいただいている口座の携帯電話番号も変更希望
新しいFAX番号 (ハイフンを入れてご入力下さい)
新しいFAX番号
(確認用)
(ハイフンを入れてご入力下さい)
既にお持ちいただいている口座のFAX番号も変更希望

金融機関変更入力

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新しい金融機関
新しい支店名
口座種別     
新しい口座番号
■銀行を登録される場合はこちら
■ゆうちょを登録される場合はこちら
- -   (例)12340-1-12345671
※記号と番号の間に1桁の数字が無い場合は、真ん中の入力欄は空欄にして下さい。
ゆうちょ銀行を選択される場合、口座番号欄には記号と番号をご入力くださいますようお願い致します。
口座名義人(カナ)
※現在ご登録の金融機関のカナ名が変更になる場合のみご入力ください
既にお持ちいただいている口座の金融機関も変更希望

本人確認送付

【本人確認について】
変更のお手続きには本人確認書類が必要となりますので、弊社までFAX・郵送または、画像を下記フォームより添付してお送りください。
FAX・郵送をされる本人確認書類には、必ず「変更届け用」とご記入ください。
本人確認書類が届き次第、変更のお手続きをさせていただきます。
本人確認書類が届く迄は以前の情報のままの登録となりますので、ご理解賜りますようお願い致します。

※は必須となります。

送付方法 お客様の本人確認書の送付方法をチェックして下さい。
下記添付ファイルで送る FAXで送る 郵送で送る
 
■FAXの場合は、下記までお送り下さい。
0120-34-0709(フリーダイヤル)
06-6534-0709
■郵送の場合は、下記までお送り下さい。
〒550-0013
大阪市西区新町1丁目3番19号MGビル
ヒロセ通商 ネット事業部

下記の返信用封筒を印刷してご利用いただくと便利です。
返信用封筒は下記PDFファイルよりA4普通紙に印刷していただき、のり付けで組み立ててご利用いただけます。
【返信用封筒PDFファイル】
※PDFファイルを開くには、AdobeReaderが必要です。
お使いのパソコンにインストールされていない場合は、こちらよりダウンロードして下さい。
本人確認書類添付 添付ファイルで送るにチェックされた方はデータを添付して下さい。
新しい住所が記載されている本人確認書類を添付して下さい。
(住民票の写し、印鑑証明書の場合は原本を郵送でお送り下さい)

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