ID、パスワード再送依頼申請フォーム

詳細

ID、パスワードをお忘れの場合は以下のフォームに必要事項をご入力下さい。
確認次第、メールにてご連絡致します。

このフォームより、住所、氏名の変更手続きを同時に行う場合は、本人確認書類が必要です。

下記専用フォーム以外からの申請はお受けできかねますので、何卒ご了承ください。

※は必須となります。


申込みフォーム

ID、パスワード再送依頼申請フォーム
お名前 ※必ずフルネームをご記入下さい。
ご住所
(ご登録されている住所)
郵便番号  郵便番号検索 (ハイフンありでご入力下さい)
都道府県
市区郡
町村丁目番地
マンション名
電話番号 (ハイフンありでご入力下さい)
メールアドレス
メールアドレス(確認)
依頼内容
会員証の再発行をご希望の方で、ご住所が変わっている場合は以下にもご入力下さい。
※住所に変更のない方は下記の入力・確認書類は不要です。
新住所
郵便番号 郵便番号検索 (ハイフンありでご入力下さい)
都道府県
市区郡
町村丁目番地
マンション名

米国への納税義務に関する確認

外国口座税務コンプライアンス法(FATCA)に基づく情報開示について米国への納税義務

米国納税義務に関しての自己申告

私は、米国に納税義務がある米国人等(※)に該当します。


(※)「米国に納税義務がある米国人等」には、米国居住者・米国市民権保有者が該当します
外国口座税務コンプライアンス法の詳細

FATCA申告書(米国人に該当するお客様用)

当社では、米国の税法である外国口座税務コンプライアンス法(以下、「FATCA」)に基づく日米政府間合意および本邦当局からの要請に基づき、お客様とのお取引きにあたり、本人確認の実施、記録および保管が義務付けられています。なお、本申告書にご署名いただけない場合、お取引をお断りすることがありますので、ご理解・ご協力のほどよろしくお願いいたします。

Name(ご氏名) First Name (名)
Last Name (姓)
※半角英字にてご記載ください
Address
(ご住所)
Address Line 2
(アパート/マンション名)

※半角英数字にてご記載ください
Address Line 1
(町村番地)

※半角英数字にてご記載ください
City(市区郡)
※半角英数字にてご記載ください
State
(都道府県)

※半角英数字にてご記載ください
Country(国)
TIN:Taxpayer ldentification Number(米国納税者番号)
(半角)
※SSN:Social Security Number(社会保障番号)
※ITIN:Individual Taxpayer Identification Number
(個人納税者番号)
 -   - 

情報開示の同意

下記の内容をご確認いただき、同意いただける場合は、左下に設置された 「同意します」にチェックをつけてください。

税務上の居住地国の特定 兼 特定取引を行う者の届出

私の税務上の
居住地国は

居住地国が「日本のみ」の場合、上記でご入力いただいた氏名・住所・生年月日は特定取引を行う者の届出事項となります。


別途、特定取引を行う者の届出書をご記入の上、メールまたは郵送・FAXにてご送付ください。

※税務上の居住地国とは、税務上の居住者として、所得税・法人税に相当する税を納めるべき国を指します。具体例は

・日本在住の日本国籍で、日本国のみに納税義務がある → 居住地国は「日本国」のみ
・日本在住の米国籍で、日本国にも米国にも納税義務がある → 居住地国は「日本国」と「米国」
・米国在住の日本国籍で、米国のみに納税義務がある → 居住地国は「米国」
・米国在住の日本国籍で、日本国にも米国にも納税義務がある →  居住地国は「日本国」と「米国」

ただし居住者・非居住者の判定は各国ごとの法令によるため、日本の居住者であると同時にA国の居住者でもある等、居住地国が複数にわたる場合があります。

氏名変更

新しいお名前
フリガナ セイ メイ

電話番号変更

新しい電話番号 (ハイフンを入れてご入力下さい)
新しい電話番号
(確認用)
(ハイフンを入れてご入力下さい)

本人確認送付

【本人確認について】
本人確認書類が必要となりますので、弊社までFAX・郵送・または、画像を下記フォームより添付してお送りください。
本人確認書類(個人口座)についてはこちらをご覧下さい。
※法人の住所変更は履歴事項全部証明書の原紙が必要ですので、郵送でお送り下さい。
送付方法 お客様の本人確認書の送付方法をチェックして下さい。

■メールで送る場合は、下記のアドレスまでお送りください。
info@hirose-fx.co.jp

※事前に本人確認書類をデジタルカメラで撮影もしくは、スキャナで取り込むなどして画像をご用意ください。
※件名または本文に、『お名前』、『ユーザーID』、『登録情報変更用』と入力してお送りください。
※住民票の写し、印鑑証明書の場合は原紙を郵送でお送りください。
■FAXの場合は、下記までお送り下さい。
0120-34-0709(フリーダイヤル)
06-6534-0709

※余白に『お名前』、『ユーザーID』、『お電話番号』、『登録情報変更用』を記入してお送りください。
※番号非通知の設定をされているFAXからの発信はお受けできません。コンビニなどから発信される場合、店舗によって設定が異なりますのでご利用の店舗で設定をご確認ください。
※住民票の写し、印鑑証明書の場合は原紙を郵送でお送りください。
■郵送の場合は、下記までお送り下さい。
返信用封筒を下記PDFファイルよりA4普通紙に印刷していただき、のり付けで組み立ててご利用いただけます。
【返信用封筒PDFファイル】
※PDFファイルを開くには、AdobeReaderが必要です。
お使いのパソコンにインストールされていない場合は、
こちらよりダウンロードして下さい。

返信用封筒を印刷できない場合は、下記住所までお送りください。
(封筒・切手共にお客様負担です)

〒550-0013
大阪市西区新町1丁目3番19号 MGビル
ヒロセ通商 株式会社
※『お名前』、『ユーザーID』、『登録情報変更用』を記入してお送りください。
本人確認書類添付 添付ファイルで送るにチェックされた方はデータを添付して下さい。
新しい住所が記載されている本人確認書類を添付して下さい。
※住民票の写し、印鑑証明書の場合は原紙を郵送でお送りください。