ID、パスワード再送およびロック解除　申請フォーム

詳細

ユーザーID、各種パスワードをお忘れの場合や、ロック解除をご希望の場合は、希望する項目にチェックを入れ、申込みフォームに必要事項をご入力のうえ送信してください。
確認次第、メールにてご連絡いたします。

複数選択可

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※暗証番号はログインパスワードとは異なり、出金や登録情報変更時に必要となる4桁の英数字です。（CFDの場合は取引時にも必要）



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申込みフォーム

必要事項をご入力ください。


登録口座の選択必須
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ご登録情報を入力してください

※登録情報がすべて一致しないとご案内ができかねますので、必ずご登録情報をご記入ください。

※登録情報が一致しない場合は、本人確認書類取引担当者様の本人確認書類の提出をお願いする場合があります。

氏名法人名必須
氏名法人名必須 姓 法人名
名 担当者名
登録住所担当者の登録住所必須
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郵便番号  郵便番号検索
都道府県
市区郡
町村
丁目・番地
番地の入力が必要無い場合「無番地」と入力してください。
建物・部屋番号
※建物、部屋番号がない場合はご入力不要です。
※海外住所は、郵便番号を「000-0000」、都道府県を「その他」としてご入力ください。
登録電話番号担当者の登録電話番号必須
登録電話番号担当者の登録電話番号必須 （ハイフンありでご入力下さい）
生年月日担当者の生年月日必須
生年月日担当者の生年月日必須 年 月 日 ※半角数字で入力してください
メールアドレス必須
メールアドレス必須
※受信可能なメールアドレスをご入力ください。
※こちらのメールアドレス宛にご連絡いたします。（登録メールアドレス以外も可）
メールアドレス（確認）必須
メールアドレス（確認）
必須

登録内容に変更がある場合は、変更手続きを行ってください。

※住所・氏名の変更には、本人確認書類が必須です。

登録情報の変更完了後にユーザ−IDとパスワード等のご案内をいたします。

変更箇所必須
変更箇所必須 　 　
変更依頼必須
個人の場合
個人の場合 　 　
※住所変更、氏名変更には本人確認書類が必要です。
法人の場合
法人の場合 　 　 　
※担当者の住所、氏名変更には本人確認書類が必要です。
必須

法人 住所変更

法人 新住所必須
法人 新住所必須
郵便番号 郵便番号検索
都道府県
市区郡
町村
丁目・番地
番地の入力が必要無い場合「無番地」と入力してください。
建物・部屋番号
※建物、部屋番号がない場合はご入力不要です。
※海外住所は、郵便番号を「000-0000」、都道府県を「その他」としてご入力ください。

法人名 変更

法人名 変更必須
法人名 変更必須
フリガナ必須
フリガナ必須

住所変更

新住所必須
新住所必須
郵便番号 郵便番号検索
都道府県
市区郡
町村
丁目・番地
番地の入力が必要無い場合「無番地」と入力してください。
建物・部屋番号
※建物、部屋番号がない場合はご入力不要です。
※海外住所は、郵便番号を「000-0000」、都道府県を「その他」としてご入力ください。

国籍の確認
国籍必須
国籍必須

その他
本人確認書類は「在留カード」もしくは「特別永住者証明書」をご提出ください。

米国への納税義務に関する確認

外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）に基づく情報開示について米国への納税義務
米国納税義務に関しての自己申告必須
米国納税義務に関しての自己申告必須

私は、米国に納税義務がある米国人等（※）に該当します。

 
（※）「米国に納税義務がある米国人等」には、米国居住者・米国市民権保有者が該当します
外国口座税務コンプライアンス法の詳細

FATCA申告書（米国人に該当するお客様用）

当社では、米国の税法である外国口座税務コンプライアンス法（以下、「FATCA」）に基づく日米政府間合意および本邦当局からの要請に基づき、お客様とのお取引きにあたり、本人確認の実施、記録および保管が義務付けられています。なお、本申告書にご署名いただけない場合、お取引をお断りすることがありますので、ご理解・ご協力のほどよろしくお願いいたします。
Name（ご氏名）必須
Name（ご氏名）必須 First Name （名）
Last Name （姓）
※半角英字にてご記載ください
Address（ご住所）
Address Line 2 (ｱﾊﾟｰﾄ/ﾏﾝｼｮﾝ名)任意
Address
（ご住所） 		Address Line 2
(ｱﾊﾟｰﾄ/ﾏﾝｼｮﾝ名)任意
※半角英数字にてご記載ください
Address Line 1（町村番地）必須
Address Line 1
（町村番地）
必須
※半角英数字にてご記載ください
City（市区郡）必須
City（市区郡）必須
※半角英数字にてご記載ください
State（都道府県）必須
State
（都道府県）
必須
※半角英数字にてご記載ください
Country（国）必須
Country（国）
必須
TIN:Taxpayer ldentification Number（米国納税者番号）
※SSN:Social Security Number（社会保障番号）
※ITIN:Individual Taxpayer Identification Number（個人納税者番号） 必須
TIN:Taxpayer ldentification Number（米国納税者番号）
※SSN:Social Security Number（社会保障番号）
※ITIN:Individual Taxpayer Identification Number
（個人納税者番号）
必須		  -   - 
※半角英数字にてご記載ください

情報開示の同意

下記の内容をご確認いただき、同意いただける場合は、左下に設置された 「同意します」にチェックをつけてください。

必須

税務上の居住地国の特定 兼 特定取引を行う者の届出

私の税務上の居住地国は必須
私の税務上の
居住地国は必須

居住地国が「日本のみ」の場合、上記でご入力いただいた氏名・住所・生年月日は特定取引を行う者の届出事項となります。


別途、特定取引を行う者の届出書をご記入の上、メールまたは郵送・FAXにてご送付ください。

※税務上の居住地国とは、税務上の居住者として、所得税・法人税に相当する税を納めるべき国を指します。具体例は こちら

・日本在住の日本国籍で、日本国のみに納税義務がある → 居住地国は「日本国」のみ
・日本在住の米国籍で、日本国にも米国にも納税義務がある → 居住地国は「日本国」と「米国」
・米国在住の日本国籍で、米国のみに納税義務がある → 居住地国は「米国」
・米国在住の日本国籍で、日本国にも米国にも納税義務がある →  居住地国は「日本国」と「米国」

ただし居住者・非居住者の判定は各国ごとの法令によるため、日本の居住者であると同時にA国の居住者でもある等、居住地国が複数にわたる場合があります。
【海外から日本へ住所変更される場合のご注意】

海外から日本へ住所変更されるお客様でマイナンバー登録がお済みでない場合は、
マイナンバー(個人番号)確認書類のご送付が必要となります。
恐れ入りますが、取引画面よりマイナンバー登録のお手続きをお願いいたします。

詳細はこちら

氏名変更

新しいお名前必須
新しいお名前必須 姓 名
フリガナ必須
フリガナ必須 セイ メイ

国籍の確認

国籍必須
国籍必須

その他
本人確認書類は「在留カード」もしくは「特別永住者証明書」をご提出ください。

電話番号変更

新しい電話番号必須
新しい電話番号必須 （ハイフンを入れてご入力下さい）
新しい電話番号（確認用）必須
新しい電話番号
（確認用）必須		 （ハイフンを入れてご入力下さい）

本人確認送付

【本人確認について】
新しい住所または氏名が確認できる本人確認書類が必要となりますので、
下記の「送付方法」よりご希望の方法を選択して当社までお送りください。
本人確認書類（個人口座）についてはこちらをご覧下さい。
※マイナンバー記載の通知カードは本人確認書類としてご利用いただけません。
送付方法必須
送付方法必須 お客様の本人確認書の送付方法をチェックして下さい。
2枚まで添付可能

2枚まで添付可能
■メールで送る場合は、下記のアドレスまでお送りください。
メールアドレス：info@hirose-fx.co.jp
件名または本文に、『お名前』『ユーザーID』『登録情報変更用』と入力してお送りください。
※事前に本人確認書類をスマートフォンなどで撮影、もしくはスキャナで取り込むなどして画像をご用意ください。
※使用可能なファイル形式は.bmp.gif.jpg.png.heic.heifのいずれかです。
※画像のサイズは1ファイルにつき最大6MBにしてください。
■FAXの場合は、下記までお送り下さい。
余白に『お名前』『ユーザーID』『お電話番号』『登録情報変更用』を記入してお送りください。
0120-34-0709（フリーダイヤル）
06-6534-0709

※ご注意ください※
・FAXの加減により黒くつぶれて不鮮明であった場合等、再送のお願いをすることがあります。
・本人確認書類の顔写真部分や有効期限記載部分は特に黒くつぶれやすいため、再送のお願いをする可能性が高くなります。
・FAX送信の際に濃度を調整してお送りいただくか、郵送など別の送付方法をご利用いただくことをおすすめしております。
・番号非通知の設定をされているFAXからの発信はお受けできません。コンビニなどから発信される場合、店舗によって設定が異なりますのでご利用の店舗で設定をご確認ください。
■郵送の場合は、下記どちらかの方法でお送りください。
『お名前』『ユーザーID』『登録情報変更用』を記入してお送りください。

【当社の返信用封筒をご利用いただく場合】
下記の返信用封筒を印刷してご利用ください。
送料は当社で負担いたしますので、切手を貼らずにそのままポストへ投函してください。
返信用封筒は下記PDFファイルよりA4普通紙に印刷していただき、のり付けで組み立ててご利用いただけます。
【返信用封筒PDFファイル】
※PDFファイルを開くには、Adobe Readerが必要です。
お使いのパソコンにインストールされていない場合は、こちらよりダウンロードしてください。
【お手持ちの定型封筒に宛先を手書きして送付する場合】
下記住所に送付してください。
封筒・切手共にお客様負担となります。

〒550-0013 大阪市西区新町1−3−19　MGビル
ヒロセ通商株式会社
本人確認書類添付
本人確認書類添付 ■添付ファイルで送る場合は、ファイルの選択または参照ボタンをクリックし、本人確認書類の画像を選択して添付してください。
※事前に本人確認書類をスマートフォンなどで撮影、もしくはスキャナで取り込むなどして画像をご用意ください。
※使用可能なファイル形式は.bmp.gif.jpg.jpeg.png.heic.heifのいずれかです。
※画像のサイズは合計6MB以内にしてください

選択されていません

選択されていません

※当社にて登記情報提供サービスを利用して変更事項を確認しますので、履歴事項全部証明書等のご送付は不要です。